泉州試行開展醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理 醫(yī)保醫(yī)師一次被記滿12分將收紅牌

記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，為進一步增強醫(yī)保醫(yī)師誠信服務(wù)意識，規(guī)范診療行為，保障參保人員合法權(quán)益，維護醫(yī)保基金安全，充分發(fā)揮記分制度的管理、教育、引導(dǎo)功能，結(jié)合我市“三函兩牌”醫(yī)保監(jiān)管措施，泉州日前印發(fā)《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定的通知》并實施。醫(yī)保醫(yī)師因違反本規(guī)定相關(guān)記分辦法的，醫(yī)保部門最多可暫停其醫(yī)保支付資格30天，并發(fā)放紅牌。

醫(yī)保醫(yī)師指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)保部門申請獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，我市醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為，除依法依規(guī)依協(xié)議給予行政處罰或協(xié)議處理外，對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫(yī)保醫(yī)師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內(nèi)的記分予以清除。一個記分周期內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分的累積，不因其泉州市域內(nèi)執(zhí)業(yè)或服務(wù)機構(gòu)的變更而發(fā)生變化。一個記分周期內(nèi)累積記分滿12分，按照本規(guī)定給予暫停醫(yī)保支付資格。暫停醫(yī)保支付資格期滿后，記分清除。恢復(fù)其醫(yī)保支付資格后，在同一自然年度內(nèi)再次發(fā)生違規(guī)行為的，重新按照本規(guī)定記分及相應(yīng)處理。

相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為的嚴(yán)重程度，一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。其中，醫(yī)保醫(yī)師如出現(xiàn)以下違規(guī)行為，一次記12分并發(fā)放紅牌：欺騙誘導(dǎo)患者接受治療或購藥;惡意借用、套用醫(yī)保醫(yī)師代碼開具處方;誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;其他騙取醫(yī)保基金行為等違規(guī)行為。

此外，醫(yī)保醫(yī)師如出現(xiàn)違規(guī)行為，一次記6分將發(fā)放黃牌，一次記3分將發(fā)放警示函，一次記2分將發(fā)放提醒函。在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作中，醫(yī)保醫(yī)師因違反同一規(guī)則的相同規(guī)定，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)保結(jié)算費用被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付1次仍不改正的(自稽核文書送達之日起)，一次記1分發(fā)放關(guān)注函。